勞資爭議調解服務網-勞方申請調解

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對造人

對造人 (公司行號)

公司行號/團體：(必填)

住所/營業地址：(必填)

Email：

行動電話：

室內電話或其他聯絡方式：

「行動電話」及「室內電話或其他聯絡方式」至少輸入一個

對造之代理人 (負責人)

姓名/行號/團體：

性別：

年齡：

職業：

住所/營業地址：

手機/電話/Email：

勞資爭議發生事實經過略述

(請敘述爭議狀況、事實經過，以利調解人/委員瞭解，避免情緒化用語)，文字登打請先另行編輯後，貼上。避免意外流失

檢附證據

請求調解事項(可複選)

調解方式

調解方式說明

地方主管機關已依據勞資爭議調解辦法第2條規定向本人說明下列事項：

一、得選擇透過地方主管機關指派調解人，或組成勞資爭議調解委員會之方式進行調解。
二、選擇獨任調解人之方式進行調解時，地方主管機關得委託民間團體指派調解人進行調解，並得視案件情形改由本府指派調解人辦理調解。
三、民間團體指派調解人均為本府遴聘之調解人，調解效力同本府辦理調解委員會或調解人。
四、得請求地方主管機關提出調解委員名冊及受託民間團體名冊，供其閱覽。建議由名冊中選任調解委員，避免坊間人士品質不齊影響自身權益。
五、調解人進行調解時得要求其說明身分及資格。
六、勞資爭議調解完全免費，倘遇收費情形，請向主管機關檢舉。
七、案件如事實複雜，調解時有需律師協助，可向地方主管機關提出，以評估有無指派律師協調之必要。

選定調解方式(調解人或調解委員會擇一)

一、桃園市政府指派獨任調解人(*說明二、三)
由桃園市政府委託民間團體辦理(辦理天數約10至20天)；

◆依申請人工作地或居住地分派至桃園區、中壢區或平鎮區開會。
◆爭議內容為工資、加班費、資遣費、預告工資、休假等可勾選本選項，辦理時程較短。

區公所在地調解(辦理天數約18至20天)

◆申請人須同意本案分派至申請人工作地或居住地之鄰近公所開會，並由民間團體指派調解人辦理。
◆辦理之區公所為大園區、觀音區、新屋區、龍潭區、大溪區，須配合區公所會議室使用情形(如有急迫召開會議需求，建議勾選第1選項)。

二、調解委員會(*說明四)

◆本調解方式辦理期限為49日。
◆爭議內容為職業災害、工會法相關等，建議選擇調解委員會。

自行選定調解委員，姓名： (查看名冊) 電話：地址：（本府遴聘委員免填）
由主管機關代為指定申請人之調解委員

◆本調解方式可自行選定調解委員，惟民意代表及本案資方負責人不得擔任，或參考本府勞資爭議調解委員名冊，網址： https://tycgdllrla.tycg.gov.tw/namebook.aspx

爭議發生時間

年月日(必填)

勞務提供地點

擔任職務

到職日期

年月日

職務狀態

在職中
已離職，離職日期：
年月日

雙方約定工資

元

是否同意	因調解作業及執行法定職務必要範圍內需要，必須將申請書影本函送對造人，您是否同意本申請書表列住址、電話與身分別一併函送（未選者視為不同意）
是否同意	勞動局提供勞動法令及就業服務相關資訊（未勾選者視為同意）
安全密碼	(必填) 安全密碼(7~10碼)請申請人自行設定，可用於案件進度查詢及線上資料補正用途。

備註：

依勞資爭議處理法第10條規定，申請人、對造人、代理人及請求調解事項應填寫清楚，如有缺漏則將以退補件處理。
調解方式之選定應經當事人簽名確認，附列名冊、說明內容、證據等應裝訂成冊。
為儘速協助處理您的案件，請完整填具申請書，每項欄位皆必填，請勿空白。
申請人有二人以上時，調解程序相關通知函文，僅寄送至第一位申請人或有標明之寄送地址，請收受通知者，轉知其他申請人知悉。
勞動局3樓提供免費法律諮詢服務，登記諮詢時間為每週一、三、五 13：30~16:30

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