::: 回首頁 / 歇業事實認定申請 勞方資訊 申請資料 勞工姓名(或勞工代表):(必填) 身分證/居留證:(必填) 勞工委任代理人: 室內電話或其他聯絡方式:(必填) 勞工人數:(必填) 調解在案日期:(必填) 113 112 111 110 109 108 107 106 105 104 103 102 101 100 99 98 97 96 95 94 93 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 住所地址:(必填) 事業單位資訊 事業單位資料 名稱:(必填) 負責人姓名:(必填) 地址:(必填) 電話:(必填) 有無分支機構: 無無 有有,位於: 是否聲請重整或清算: 有有 無無 不清楚不清楚 該事業單位確有下列積欠勞工情事(可複填) 積欠工資 113 112 111 110 109 108 107 106 105 104 103 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 至 113 112 111 110 109 108 107 106 105 104 103 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月,共計元 積欠資遣費 約元 積欠退休金 約元 爭議事項(可複選) 資遣費資遣費 工資工資 勞工退休金勞工退休金 本歇業事實認定係欲申請事項(可複選) 申請由積欠工資墊償基金墊償工資申請由積欠工資墊償基金墊償工資 申請由勞工退休準備金支付退休金及資遣費申請由勞工退休準備金支付退休金及資遣費 其它; 相關附件 1.請上傳調解在案之佐證附件,若本次申請勞工人數超過1人以上者,請上傳名冊。 2.上傳檔案資料總合最多10MB,其檔案的附檔名必須為(pdf,xlsx,xls,docx,doc,zip,rar,jpg,png,gif)。 其他事項 安全密碼 (必填) 安全密碼(7~10碼)請申請人自行設定,可用於案件進度查詢用途。 備註: 附列名冊、說明內容、證據等應裝訂成冊。 為儘速協助處理您的案件,請完整填具申請書,每項欄位皆必填,請勿空白。 勞動局3樓提供免費法律諮詢服務,登記諮詢時間為每週一、三、五 13:30~16:30 您的瀏覽器不支援JavaScript功能,若申請調解功能無法正常使用時,請開啟瀏覽器JavaScript狀態 申請歇業事實認定 申請歇業事實認定